מדינת ישראל
משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה
ועדת תמיכות
הודעה בדבר מטרות שעבורן ניתן לבקש תמיכה
לפי הוראת תכ"מ 01.01.01.11 בשנת 2005
מתפרסמת בזאת הודעה בדבר האפשרות של רשויות מקומיות, לקבל תמיכות של משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה (להלן – המשרד) בהתאם להוראת תכ"מ .01.01.01.11
המטרה שעבורה ניתן לבקש התמיכה, בכפוף לאישור התקציב היא:
תמיכה למטרת בניית מעונות יום לילדים
התמיכות ינתנו, בכפוף לאישור התקציב, באופן שיוויוני ולפי הקריטריונים הקבועים במבחני התמיכה.
סכום התקציב המיועד: 2,848,000 ₪.
עותק מנהלי התמיכה וטפסים להגשת בקשות לתמיכה ניתן לקבל ממרכזת ועדת תמיכות של המשרד בכתובת: משרד התעשייה, המסחר והתעסוקה, רחוב בנק ישראל 5, ירושלים, מיקוד 91036 או בטלפון 02-6662600, 02-6662529, וכן באתר האינטרנט של המשרד www.moital.gov.il .
בקשה לתמיכה יש להגיש על גבי טפסי הבקשה בהתאם ל"נוהל למתן תמיכות בגופים אחרים (לגבי רשויות מקומיות בלבד).
על הבקשות, בצירוף כל המסמכים הנדרשים, להתקבל בכתובת הנ"ל עד יום ראשון כ"א בטבת התשס"ה – 2.1.2005, עד השעה 15:00.
בקשות אשר יוגשו או יתקבלו באיחור, או בקשות לא מלאות, אשר בעת הגשתן לא יכללו את כל הפרטים ו/או המסמכים הנדרשים – ייפסלו על הסף ולא יידונו.
ב ב ר כ ה,
רענן דינור
המנהל הכללי
נוהל למתן תמיכות
של משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה
לגופים אחרים לפי הוראת תכ"מ.01.01.01.11 בשנת 2005
בהתאם להוראת תכ"מ.01.01.01.11 (להלן – הוראת התכ"מ) ובאישור היועץ המשפטי למשרד, להלן נוהל למתן תמיכות של משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה (להלן - המשרד) לרשויות מקומיות לנושא: בניית מעונות יום לילדים.
1. כללי
(א) כל התמיכות לפי מבחנים אלה ינתנו באופן שוויוני ועל פי שיקולים עניניים בלבד.
(ב) בקשה לתמיכה לפי נוהל זה יכול שתוגש רק בידי רשות מקומית.
2. תנאים כלליים לתמיכה – תקנה תקציבית 36-23-02-01
(א) בקשה למתן תמיכה רשאי להגיש רק מבקש שהוא רשות
מקומית אשר בתחום שיפוטה פועלים או מתוכננים לפעול מעונות יום בפיקוח האגף למעונות יום ומשפחתונים לגיל הרך במשרד התעשיה, המסחר והתעסוקה (להלן - האגף), המיועדים לילדיהן של נשים עובדות וילדי משפחות נזקקות למעונות יום.
(ב) התקציב המיועד לתמיכה לפי מבחנים אלה מיועד למטרת בניה של מבנה המיועד לשמש כמעון יום לרבות פיתוח השטח והתאמת מבנה קיים לדרישות הפרוגרמה והנחיות לתכנון מעון יום אשר אושרה ע"י האגף (להלן: "תמיכה למטרת בנייה").
(ג) לא תאושר תמיכה עבור כיתת מעון שעבור בנייתה ניתנה תמיכה לפי נוהל זה.
(ד) יחידת הפיקוח של האגף, בתיאום עם האחראי על פיתוח מעונות יום מטעם האגף, יתנו חוות דעת מנומקת לגבי כל בקשת תמיכה, ביחס להתקיימותם של התנאים בנוהל זה, וביחס לנקודות שצברה כל בקשה.
3. תמיכה למטרת בניה
א. מבקש תמיכה למטרת בניה כאמור בסעיף 2 (ב) יוכיח כי -
(1) עומדים לרשותו מקורות מימון שיאפשרו לו השלמת הבניה או פיתוח הקרקע;
(2) הקרקע היא בבעלותו, או חכורה על ידו לתקופה שעד לסיומה נותרו 10 שנים לפחות; לחילופין, במקרה בו הקרקע היא בבעלות הישוב בו נבנה המעון – יצרף הוכחה בדבר בעלות הקרקע וכן כתב התחייבות בו ניתנת הסכמת הבעלים להעמדת הקרקע לצורך הקמתו של מעון יום והתחייבות להעמדת המבנה לצורך הפעלתו של מעון היום, למשך 10 שנים לפחות וכן התחייבות הישוב לביצוע האמור בסעיף 3 (ו)(1). לחילופין, במקרה בו הקרקע היא בבעלות הסוכנות היהודית או מוחכרת לה – תצורף הוכחה בדבר הבעלות בקרקע או זכות אחרת בה
וכן יצורף כתב התחייבות מן הסוכנות היהודית בו ניתנת הסכמתה להעמדת הקרקע לצורך הקמתו של מעון יום והתחייבות להעמדת המבנה לצורך הפעלתו של מעון היום, למשך 10 שנים לפחות וכן התחייבות הישוב לביצוע האמור בסעיף 3 (ו)(1).
(3) יעוד הקרקע הינו למבנה ציבור;
(4) אדריכל מטעם האגף אישר כי תכניות הבניה תואמות את הפרוגרמה והנחיות לתכנון מעון יום.
(5) הבניה טרם הסתיימה, למעט במקרה שבקשה לתמיכה בבניית אותו מעון, שהגיש המבקש בשנת התקציב הקודמת ובטרם הסתיימה הבניה, לא אושרה.
(6) במעון מתוכננים סידורי נגישות לנכים; ואולם אם התמיכה המבוקשת היא לתוספת כיתות במעון קיים, יוכיח המבקש, בנוסף לכך, כי בכיתות הקיימות כבר במעון ישנם סידורי נגישות לנכים.
(ו) בנוסף ליתר המסמכים שעל מבקש התמיכה לצרף לבקשתו, לפי הוראת התכ"מ, יצרף המבקש לבקשתו את המסמכים הבאים:
(1) התחייבות לשעבוד המקרקעין ו/או המבנה לטובת מדינת ישראל כתנאי לקבלת כספי התמיכה;
(2) נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין ואישור על העדר שעבודים אחרים על המקרקעין;
(3) היתר בניה;
(4) הערכת מהנדס את עלות הבניה.
(5) הצהרת בעלי המקרקעין על ייעוד המבנה למעון יום, בהתאם לנוסח המצ"ב.
(ז) התקציב המיועד לתמיכה יחולק כלהלן:
(1) התמיכה בסכום שיקבע האגף בכפוף לפסקה (3), תינתן עבור הבקשות שזכו במספר הנקודות הגבוה ביותר, עד למגבלת התקציב המיועד למטרת בניה (להלן בסעיף זה – מגבלת התקציב).
(2) התמיכה תחולק בכפוף למגבלת התקציב;
(3) התמיכה למטרת בניה לא תעלה על -
(א) סך של 100,000 שקלים חדשים לכיתה (הסכום יעודכן לפי מדד תשומות הבניה בתחילת כל שנת תקציב).
(ב) שליש מהעלות הכוללת של הבניה;
(ג) הסכום שלו נזקק המבקש להשלמת ביצוע הבניה.
(4) סכום התמיכה שינתן למבקש למטרת בניה לא יעלה
על 400,000 שקלים חדשים;
(5) מבקש שאושרה לו תמיכה לבניה אך לא חתם עד 30 במאי של אותה שנת תקציב, על הסכם סיוע עם המשרד ולא המציא למשרד את המסמכים שידרשו, רשאית ועדת התמיכות לאשר במקומו תמיכה לבניה למבקש אחר שצבר את מספר הנקודות הגבוה ביותר מבין המבקשים שלא אושרה להם תמיכה לבניה מלכתחילה;
(ח) בהחלטה על זכאות לתמיכה למטרת בניה ינתנו למבקש נקודות לפי השיקולים המפורטים להלן, ובתנאי שמספר הילדים מספיק לפחות לפתיחת כיתת מעון:
(1) היחס של מספר הילדים מהמגזר שהמעון מתוכנן עבורו
(יהודי/לא יהודי/דתי/חרדי) מתוך מספר הילדים מכל המגזרים באותו ישוב - לפי נתוני הרשות המקומית ביחס לתלמידי גן חובה באותה רשות בשנת הלימודים הרלוונטית:
|
מעל 60% |
41-60% |
11-40% |
עד 10% |
|
|
5 |
4 |
2 |
1 |
קיים מעון לאותו מגזר |
|
15 |
10 |
5 |
3 |
מעון ראשון למגזר בישוב |
לעניין סעיף קטן זה, "מעון ראשון" – לרבות מעון קיים יחיד שיש בו פחות מ- 4 כיתות.
(2) הממונה על המחוז של האגף אישרה את הצורך בהקמת מעון לאותו מגזר באותו ישוב – עד 5 נקודות;
(3) אם צבר המבקש נקודות לפי פסקאות (1) או (2) ילקח בחשבון גם תאריך התחלת הבניה כדלהלן:
|
הבניה תחל תוך 90 יום |
הבניה החלה |
|
3 נקודות |
5 נקודות |
(4) למבקש לא ניתנה תמיכה לפי נוהל זה ב- 5 השנים שקדמו להגשת בקשתו – 5 נקודות.
(ט) התמיכה למטרת בניה ופיתוח השטח תשולם בהתאם לשלבי ביצוע הבניה, כנגד הצגת חשבוניות מס מקור, ובכפוף לאישור המהנדס הראשי של המשרד או נציגו בדבר השלמת הביצוע בהתאם לפרוגרמה והנחיות לתכנון .
מדינת ישראל
משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה
בקשה לתמיכה לגופים אחרים (רשויות מקומיות) לשנת הכספים 2005
יש למלא את טופס הבקשה במקור + 2 העתקים כולל כל המסמכים.
( ) נתמך בשנים קודמות על ידי משרד זה - כן/לא.
( ) נתמך על ידי משרד זה משנת _______.
( ) מוגש למשרדים נוספים ______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________.
חובה לציין באופן ברור את רשימת המשרדים והגופים הציבוריים אליהם פנה מבקש התמיכה לקבלת התמיכה וסכומי התמיכה המבוקשים מכל אחד מן המשרדים / הגופים אליהם הוא פנה, וכן יצויינו באופן ברור רשימת משרדים וגופים ציבוריים אחרים לפי העניין, מהם מקבל המבקש תמיכה וסכום התמיכה.
פרטי הגוף מבקש התמיכה (להלן – "הגוף"):
1. השם המלא של הגוף: ______________________________________
2. האישיות המשפטית של הגוף: ________________
3. מס' מזהה של הגוף: _________________________
4.
|
פקס |
טלפון |
מיקוד |
הכתובת הרשמית המלאה |
|
|
|
|
|
|
מקומות וסניפים בהם מתקיימות פעולותיו |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. עיקרי המטרות והפעולות של הגוף: ________________________________
___________________________________________________
6.
|
טלפון |
מיקוד |
כתובת פרטית מלאה |
מספר זהות |
שמות חברי הנהלה ובעלי תפקידים בגוף |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________ _________ ____________ _________
שם מורשה חתימה דוגמת חתימה שם מורשה חתימה דוגמת חתימה
7. פרוט החשבונות בבנקים: (רשום בשורה הראשונה את הבנק אליו תועבר התמיכה):
|
מורשי חתימה (ציין ביחד או לחוד) |
מספר חשבון |
מספר הסניף |
שם הסניף |
שם הבנק |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. תיאור הפעולה שעבורה מתבקשת התמיכה
___________________________________________________
___________________________________________________
9. סה"כ תקציב השנה או עלות הפעילות:
תמיכה: _____________________
מקורות עצמיים: _____________________
הלוואות: _____________________
התמיכה המבוקשת: _____________________
תרומות ותמיכות: _____________________
הערה: למימון פרויקט רב שנתי, יש לצרף מסמכים לגבי המקורות הכספיים שקיימים או יושגו לצורך השלמת הפרויקט.
10. פירוט תרומות תמיכות ומלגות מכל מקור אחר, הצפויות לשנה הנ"ל:
|
הסכומים שטרם אושרו |
הסכומים שאושרו |
נושא התמיכה |
שם המשרד/המוסד התומך |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
הנהנים הישירים מהפעולות שתתמכנה על ידי משרד זה: |
|
|
|
סה"כ |
|
11. התועלת שתהיה מכך לציבור: _________________________________
_____________________________________________________
12. באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות? ________
______________________________________________________________________
13. מסמכים ופירוטם מצורפים, בשני העתקים (אי מסירת מסמך מהמסמכים המפורטים להלן יגרום למשרד לא לדון בבקשה):
א. לבקשה ראשונה:
( ) תעודת רישום או אישור עורך דין על המעמד המשפטי של הגוף *.
( ) מסמכי היסוד המעודכנים של המוסד (תזכיר, תקנון או תקנות וכיוצא באלה)*.
( ) הודעה על מינוי מנהלים*.
ב. לבקשות שלאחר מכן:
הודעות עדכון לשינויים בנתונים המפורטים בסעיף (א).
ג. לכל בקשה:
( ) דו"ח כספי מבוקר לשנה התקציבית האחרונה ודוח תקופתי אחרון לא מבוקר לשנת הכספים השוטפת;
( ) תקציב מאושר או הצעת תקציב (כולל פירוט מלא של הכנסות וכן השתתפות משרדי ממשלה אחרים) וכן דוח ביצוע תקציב של שנה קודמת;
( ) אישור מעמד הגוף במע"מ.
( ) אישור שנתי ממס הכנסה;
ד. כאשר התמיכה מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו לבקשה, לפי הענין, גם:
( ) נסח רישום, או הוכחת בעלות, חכירה, או זכות אחרת במקרקעין;
( ) פירוט שיעבודים המוטלים על המקרקעין;
( ) הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה;
( ) הערכת מהנדס על עלות הבנין, כאשר מדובר בהקמת מבנה.
ה. לבקשה המוגשת 6 חודשים ויותר לאחר סיום שנת הכספים של הגוף:
( ) דו"ח כספי לא מבוקר של השנה החדשה.
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון לפי מיטב ידיעתנו.
_______ ____________ _________ _____________ _______
תאריך שם רואה חשבון חתימת רו"ח שם מורשה חתימה חתימתו
העתק ממכתב זה יצורף לטופס הבקשה לתמיכה |
אל: מנהל/ת הבנק מר/גב' ___________________
שם הבנק: ______________________________
רחוב: _________________________________
לכל בנק יש להציג טופס בנפרד
|
טלפון: ________________________________
הנדון: הסכמה בלתי חוזרת והרשאה למסירת פרטים לבדיקת חשבונות הבנק
1. הריני נותן הסכמה בלתי חוזרת והרשאה בלתי חוזרת לכך שהבנק ימסור פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה לנציגי משרד העבודה והרווחה או נציגי החשב הכללי.
2. הנני נותן הסכמה בלתי חוזרת והרשאה בלתי חוזרת לבדיקת כל חשבונות הבנק של מוסד _______________________________ בידי נציגי משרד העבודה והרווחה או נציגי החשב הכללי, אשר יציגו אשור מאת מנכ"ל המשרד או אישור מהחשב הכללי, ומרשה לנציגים אלה לדרוש ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם, כמו גם לעיין בכל חשבונות הבנק ולקבל מן הבנק כל מסמך הקשור לחשבונות אלה ולניהולם.
3. הסכמה והרשאה זו מתייחסת למידע הנוגע לתקופה שתחילתה שנה הראשונה שבה קיבל המוסד תמיכה מהמדינה (שנת _______).
4. אני פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי משרדי הממשלה והחשב הכללי בקשר לחשבונות אלה.
5. ידוע לי שהסכמה והרשאה זו הינה תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן ההרשאה בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.
פרטי החשבונות:
שם הסניף |
מס' הסניף |
מס' חשבון |
שמות מורשי חתימה |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
שם וחתימת מנהל הגוף: __________________
ומורשי החתימה: __________________
תאריך: __/__/__
לכבוד
משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה
י ר ו ש ל י ם
הנדון: כתב התחייבות בגין תמיכה לשנת 2005
אנו מורשי החתימה של __________________________________ (להלן- הגוף) (שם הגוף)
מתחייבים בשמו לקיים את כל ההתניות שלהלן בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.
1. נשתמש בכל סכום התמיכה כאמור, לצורך ביצוע הפעולות שעבורן ניתנה התמיכה ורק לצורך זה.
2. א. לא נעביר מכספי תמיכה סכומים למפלגה או לסיעה, לרבות ל"הוצאות שוטפות של סיעה" או ל"הוצאות בחירות" של סיעה - כמשמעותם וכהוראתם של מונחים אלה בחוק מימון מפלגות, התשל"ג - 1973.
ב. לא נעשה שימוש בכספי תמיכה, בקשר עם תעמולת בחירות - כמשמעותה בחוק הבחירות (צרכי תעמולה), התשי"ט - 1959.
ג. לא נכלול שמה של מפלגה או סיעה במישרין או בעקיפין - במודעות באירועים ופעילויות, או בפרסומים שנפרסם.
3. אם התמיכה מיועדת לאפשר רכישת מקרקעין או מבנה או הקמת מבנה למטרה מסויימת כי -
(1) המקרקעין או המבנה ישמש לאותה מטרה וכי המטרה לא תשונה;
(2) תירשם בפנקס המקרקעין זיקת הנאה לטובת הציבור במקרקעין או במבנה בקשר לאותה מטרה;
(3) תירשם בפנקס המקרקעין הערת אזהרה לפיה לא תיעשה עסקה או התחייבות לעסקה במקרקעין או במבנה (אלא אם ועדת התמיכות תפטור אותנו בכתב מרישום זיקת הנאה או אזהרה בפנקס המקרקעין וזאת אם התמיכה אינה עולה על רבע ממחיר הרכישה או ההקמה);
4. א. סכומי התמיכה ישולמו על יסוד ביצוע בפועל בשנת התקציב 2005, דוחו"ת פעולה ודרישת תשלום שנגיש לכם, ולפי דרישתכם - גם חשבוניות מס על סכומים ששילמנו.
ב. נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה, וביצוע בפועל בשנת התקציב 2005, במועדים ובמתכונת שייקבעו על-ידיכם.
ג. נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מבוקר, על צירופיו, תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים.
5. נאפשר למבקרים ולמפקחים מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדינו ובמתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו.
6. נפעל על-פי מדיניות הממשלה בנוגע לשכר, ייעול וחסכון - כפי שתיקבע מזמן לזמן וכפי שיודיע לנו המשרד.
7. תהיו רשאים להפסיק, להקטין, או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה בכתב, במקרים כדלקמן:
א. אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות, או חלקן, כיאות, או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים הקשורים בתמיכה, או את ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זה, בקשר למתן התמיכה.
ב. אם תקציב משרדכם הופחת עקב מדיניות כלכלית.
8. הננו מתחייבים להחזיר למשרד, מיד עם בקשתכם בכתב, את סכום התמיכה שהועברה עד מועד בקשתכם, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית צמודה בשעור המקובל, כאשר מדד הבסיס הינו המדד הידוע ביום קבלת התמיכה והמדד הקובע הינו, המדד הידוע ביום החזרת התמיכה במקרים הבאים:
א. שהתמיכה לא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.
ב. של עשיית מעשה, או מחדל, בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה.
9. כל ההוצאות בקשר עם עריכת התחייבות זו, יחולו עלינו.
שמות וחתימות מורשי החתימה מטעם הגוף:
_______ ___________ ____________ __________ - מקור
תאריך השם מס. ת.ז. חתימה
_______ ___________ ____________ __________ - מקור
תאריך השם מס. ת.ז. חתימה
לכבוד
האגף למעונות יום ומשפחתונים
משרד התעשיה, המסחר והתעסוקה
הנדון: נספח לבקשה למתן תמיכה למטרת בניה במעונות יום לילדים -
אישור בדבר קיום תנאי מבחן התמיכה הנ"ל
במסגרת הבקשה לקבלת תמיכה ממשרד התעשיה, המסחר והתעסןקה לרשות המקומית ______________________, הרינו, כמוסמכים לחתום בשם הרשות, מאשרים בזה כלהלן:
המטרה עבורה מבוקשת התמיכה (סמן את החלק המתאים בטופס, ומלא את הפרטים בו. כאשר יש מספר אפשרויות סמן ב- X את המתאימה):
1. בניה (לרבות פיתוח השטח) של מבנה המיועד למעון יום – במקרקעין הידועים כגוש: _______ חלקה: ________, בכתובת _______________________________ (להלן: המבנה).
(א) המוסד אינו מקבל עבור כיתת מעון זו סיוע או תמיכה מסוג כלשהו מהמשרד או מהמקורות המשמשים את המשרד, או ממשרד ממשלתי אחר.
(ב) המוסד לא קיבל תמיכה למטרה שלעיל ב- 3 השנים שקדמו להגשת בקשה זו.
(ג) מקורות המימון שיאפשרו השלמת הבניה או פיתוח הקרקע הם: __________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------
(ד) הקרקע למבנה:
[ ] בבעלות הרשות המקומית.
[ ] חכורה בידי הרשות המקומית , ועד לסיום החכירה נותרו 10 שנים לפחות
[ ] של רשות מקומית, והוקצתה בהתאם לנוהל משרד הפנים בדבר הקצאת קרקעות ומבנים ללא תמורה או בתמורה סמלית.
[ ] בבעלות ישוב בו נבנה המעון וניתנה הסכמת הישוב להעמדת הקרקע לצורך הקמתו של מעון יום , תוך התחייבות הישוב והמבקש כי המבנה שיבנה ישמש, למשך 10 שנים לפחות לצורך הפעלתו של מעון יום.
[ ] בבעלות הסוכנות היהודית וניתנה הסכמת הסוכנות להעמדת הקרקע לצורך הקמתו של מעון יום , תוך התחייבות הסוכנות והמבקש כי המבנה שיבנה ישמש, למשך 10 שנים לפחות לצורך הפעלתו של מעון יום.
[ ] חכורה בידי הסוכנות היהודית וניתנה הסכמת הסוכנות להעמדת הקרקע לצורך הקמתו של מעון יום , תוך התחייבות הסוכנות והמבקש כי המבנה שיבנה ישמש, למשך 10 שנים לפחות לצורך הפעלתו של מעון יום.
(ה) ייעוד הקרקע למבנה הוא למבנה ציבור.
(ו) תכניות הבניה של המבנה מצ"ב.
(ז) בניית המבנה –
[ ] טרם הסתיימה.
[ ] בשנת התקציב הקודמת הגיש המוסד בקשה קודמת לתמיכה עבור בניית המבנה, וזאת בטרם הסתיימה בנייתו, ואולם הבקשה הקודמת לא אושרה.
(ח) במבנה מתוכננות _____ כיתות מעון. הבקשה לתמיכה מוגשת עבור ____ כיתות.
(ט) כיתת מעון במבנה מיועד עבור _______ ילדים בגילאים _________.
(י) המעון מיועד עבור ילדים מהמגזר ה-______________ (יהודי/לא יהודי/דתי/חרדי).
(יא) בניית המבנה החלה/תחל לא יאוחר מיום: _________________.
(יב) [ ] השיעור היחסי של הילדים מהמגזר (יהודי/לא יהודי/דתי/חרדי) שעבורו מתוכנן המבנה, מתוך כלל הילדים מכל מגזרים האמורים בישוב (לפי נתוני הרשות המקומית ביחס לתלמידי גן חובה ברשות המקומית בשנה זו) - _%_________.
[ ] במבנה יפעל המעון הראשון לילדים ממגזר זה (יהודי לא יהודי/דתי/חרדי) ביישוב.
[ ] הממונה המחוזית בועדות קבלה של מעונות קיימים ביישוב אישרה צורך בהקמת מעון למגזר זה (יהודי/לא יהודי/דתי/חרדי).
[ ] המבנה ייבנה בשכונה שלא מתוכנן בה ואין בה בפועל מעון למגזר זה (יהודי/לא יהודי/דתי/חרדי), ומצ"ב רשימות רישום של ילדים המיועדות למעון שיפעל במבנה.
__________ ________________ ___________
תאריך שם מורשה החתימה חתימה
_____________ _____________ _______________
תאריך שם מורשה החתימה חתימה