נספח 5א'
(לסעיף 5.6.3 של הנוהל)
הצהרת מבקש ההכשרה כבעל תפקיד לביצוע עבודה בגובה
על העדר מגבלות במצבו הבריאותי*
-------------------------------------------------------------------------
תקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), התשס"ז – 2007
אני____________ _________, הנושא תעודת זהות מס' ______________
שם משפחה שם פרטי
מצהיר בזה כי מיום הגשת בקשתי להכשרה או חידושה לאחרונה, או מיום הודעתי האחרונה למוסד להכשרה על שינוי במצב בריאותי, לא נתגלו אצלי לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראייה או השמיעה ובמצב בריאותי הנוכחי הנני כשיר לביצוע המטלות המוגדרות לצורך הכשרתי בתחום עבודה בגובה.
ידוע לי כי במידה ולא אבצע את כלל המטלות במסגרת ההכשרה / רענון, לא אהיה זכאי לקבלת תעודת הכשרה בתחום המבוקש.
אני מודיע בזאת כי אמת הצהרתי
כתובת מלאה של המבקש _________________________________________________________
תאריך לידה ____________ טלפון________________ נייד ______________ פקס' ____________
דוא"ל ________________________________________________________________________
______________ ___________________ _____________
תאריך שם ומשפחה חתימה
* טופס זה ימולא:
1. למדריכי עבודה בגובה טרם הכשרתם הראשונית וטרם ביצוע השתלמות רענון.
2. לגולשי בנין, מטפסי תרנים ומנהלים מקצועיים לצורך קיום השתלמות רענון בלבד (הבדיקה הרפואית הראשונית, חייבת להיעשות ע"י רופא תעסוקתי במסגרת בדיקת קבלה לעבודה / בדיקת כושר עבודה).